Quote-part dans l’Assurance Maladie en Suisse : Définition et Informations Essentielles

Découvrez ce qu'est la quote-part dans l'assurance maladie en Suisse, comment elle fonctionne et les spécificités selon les situations. Guide complet pour comprendre votre participation aux coûts de santé

5/9/20243 min lire

En Suisse, l'assurance maladie est un sujet complexe qui englobe divers aspects financiers et administratifs. Parmi ceux-ci, la quote-part est un élément crucial à comprendre. Cet article vous offre une vue d'ensemble sur la quote-part, sa définition, son fonctionnement et ses spécificités selon différentes situations.

Qu’est-ce que la Quote-part ?

La quote-part représente la part des coûts de santé que vous devez payer après avoir épuisé votre franchise annuelle. En Suisse, la quote-part s'applique à la fois pour l'assurance de base (LAMal) et les assurances complémentaires.

Assurance de Base

Pour l'assurance de base, la quote-part est fixée par la loi et s'élève à 10 % des coûts des traitements, avec un plafond annuel de 700 CHF par adulte. Ce pourcentage s'applique uniquement après que vous ayez épuisé votre franchise annuelle.

Calcul de la Quote-part

Le calcul de la quote-part est simple :

Quote-part = (Frais médicaux - Franchise) x 10 %

Par exemple, si vous avez une franchise de 300 CHF et des frais médicaux de 1000 CHF, votre quote-part sera de :

(1000 CHF - 300 CHF) x 10 % = 70 CHF

Une fois que vous avez atteint la limite annuelle de 700 CHF, la caisse maladie prend en charge la totalité des frais restants pour l'année en cours.

La Quote-part pour les Femmes Enceintes

Les femmes enceintes bénéficient de certaines exemptions concernant la quote-part. À partir de la 13e semaine de grossesse et jusqu'à 8 semaines après l'accouchement, elles sont exemptées de la quote-part pour les frais médicaux liés à la grossesse, à l'exception des soins dentaires et de prévention.

Prestations Spécifiques

Durant cette période, plusieurs prestations sont prises en charge par l'assurance de base sans que la quote-part ne soit appliquée, telles que les examens prénataux et les soins liés à l'accouchement.

La Quote-part pour les Enfants et les Bébés

Pour les enfants et les bébés, la quote-part maximale est plafonnée à 350 CHF par an. Si une famille a plus de deux enfants assurés auprès de la même caisse maladie, la quote-part totale pour tous les enfants est limitée à 1000 CHF par an.

La Quote-part Applicable aux Médicaments

La quote-part pour les médicaments varie en fonction de la disponibilité de génériques :

  • Médicaments Originaux avec Générique Disponible : 20 %

  • Génériques : 10 %

Exceptions

La quote-part pour un médicament original reste à 10 % si :

  • Il existe une contre-indication médicale à l'utilisation du générique.

  • La différence de prix entre le médicament original et le générique est inférieure à 20 %.

  • Aucun générique n'est disponible.

La Quote-part en Cas d’Accident

Les employés travaillant au moins 8 heures par semaine pour le même employeur sont automatiquement assurés contre les accidents par leur employeur. Selon la LAA, aucune franchise ou quote-part ne s'applique en cas d'accident couvert par l'assurance accident de l'employeur.

Quote-part en Cas d’Hospitalisation en Suisse

En cas d'hospitalisation, les frais sont déduits de la franchise et de la quote-part de l'assurance de base. De plus, une participation journalière de 15 CHF pour les frais de séjour à l'hôpital est requise. Cette participation ne s'applique pas aux :

  • Enfants jusqu'à 18 ans.

  • Jeunes adultes jusqu'à 25 ans en formation.

  • Prestations de maternité.

La Quote-part des Assurances Complémentaires

Les assurances complémentaires peuvent avoir des quotes-parts différentes, définies contractuellement. Ces quotes-parts varient en fonction des prestations et des assureurs. Certaines assurances complémentaires peuvent imposer des limites annuelles pour certaines prestations, au-delà desquelles les coûts excédentaires sont à votre charge.

Conclusion

Comprendre la quote-part est essentiel pour gérer efficacement vos frais de santé en Suisse. Elle représente une partie significative de votre contribution aux coûts des traitements médicaux et varie selon divers facteurs. En étant bien informé, vous pouvez mieux anticiper vos dépenses de santé et optimiser votre couverture d'assurance maladie.

N'oubliez pas de consulter régulièrement les conditions spécifiques de votre assurance pour rester à jour sur les changements éventuels et les nouvelles options de couverture.